본인부담 상한제란

본인부담상한제란 과도한 의료비로 인한 경제적 부담을 덜어주기 위해 연간(1월1일～12월31일)

본인부담금(비급여, 선별급여 등 제외) 총액이 개인별 상한금액을 초과하는 경우 그 초과금액을

건강보험공단이 부담하는 제도입니다.

2020년도 본인부담상한액 안내

1. 관련근거

❍ 국민건강보험법 시행령 제19조 제4항 (별표 3 요양급여비용 중 본인이 부담하는 상한액)

※ 2018년부터 요양병원 입원일수 120일 초과 여부에 따라 1~5분위까지 상한액 차등 적용

2. 본인부담상한액 산정방법

가. 계산식

❍ 해당 연도 본인부담상한액 = 전년도 본인부담상한액 × (1 + 전국소비자물가변동률)

※ 전국소비자물가변동률(통계청 2019.12.31 발표): 0.4%

나. 전국소비자물가변동률은 「통계법」 제3조에 따라 통계청장이 매년 고시하는 전전년도와 대비한 전년도 전국소비자물가변동률을

적용하되, 그 전국 소비자물가변동률이 100분의 5를 넘는 경우에는 100분의 5를 적용

다. 해당 연도 본인부담상한액을 산정한 경우에 1만원 미만의 금액은 버림

3. 적용기간 : 2020.1.1.~2020.12.31.(진료일 기준)

4. 적용방법

○ 상한제 사전급여: 같은 요양기관에서 연간 본인부담금 총액이 582만원을 넘을 경우 진료받은 사람은 582만원까지만 납부하고 그

초과액은 요양기관이 공단에 청구하여 지급 받음

○ 상한제 사후환급: 연간 본인부담금 총액이 본인부담상한액을 넘고 사전급여를 받지 않은 경우 그 초과액을 공단이 환급

- 본인부담상한액 산정 전(‘21년 7월): 요양급여내역의 본인부담금 누적액이 582만원을 넘을 경우 그 초과액을 지급

- 본인부담상한액 산정 후(‘21년 8월) : ’20년 보험료 부담수준에 따라 결정한 본인부담상한액과 최고상한액(582만원)과의

차액을 정산 지급

본인부담금은 비급여를 제외한 전체 진료비의 20%인 (B)에 해당됩니다.

연간 본인부담분(B)이 상한액을 초과할 경우 공단에서 환급해 줍니다.

장기 입원하실 경우 꼭 확인하셔서 환급받으시기 바랍니다.

감사합니다.